定義

　　肝脾不調(diào)證  因肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運所表現(xiàn)的肝經(jīng)經(jīng)氣不利的胸脅脹痛和脾運化不利，氣機阻滯的腹脹、便溏等癥。

　　肝胃不和證  因肝氣郁結(jié)，久郁化火，肝胃郁熱所致的肝失疏泄，胃失和降證候。主要表現(xiàn)有脘脅脹痛，嘈雜吞酸等癥。

　　病因

　　肝脾不調(diào)證  情志抑郁，所求不遂，則肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，則肝脾不調(diào)，正如《辨證錄》所說：“夫脅雖為肝位，而肝必克脾，脾受肝克，則脾亦能隨肝而作痛。”若飲食饑飽不調(diào)，勞倦內(nèi)傷，亦能導致脾虛，運化失職，清濁不分，氣滯濕阻，壅遏肝木，使肝失疏泄，即“土壅木郁”。

　　肝胃不和證  情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆克犯脾胃，“臟氣不平，勝乘相因為病，如怒傷肝，肝克脾，脾氣不正；必脹于胃，名曰勝克。”若肝郁日久化火，則肝胃蘊熱。

　　病機

　　肝脾不調(diào)證  肝屬木，主升發(fā)，主疏泄；脾屬土，主運化。木能疏土，土能營木，故二者在生理上互相影響，密不可分，主要體現(xiàn)在肝的疏泄和脾的運化方面。因脾司運化功能的正常發(fā)揮，有賴于肝氣的疏泄作用，只有肝的疏泄功能正常，則脾的運化功能方能正常進行。而脾氣的健運和滋養(yǎng)肝木，能使肝體充實，行使正常的疏泄功能。若肝失疏泄，則影響脾的運化功能，出現(xiàn)脾失健運的肝郁脾虛證，此即張仲景所云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”若肝氣郁結(jié)，氣病及血，氣滯血瘀，肝郁乘脾，脾不制水，水濕泛濫，則土敗木賊，肝脾血瘀，氣滯濕阻，氣、血、水互結(jié)，停留體內(nèi)，遂成鼓脹的病理轉(zhuǎn)歸。因此，《沈氏尊生書》說；“鼓脹……或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通。郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大。”肝氣不舒，克犯脾土，氣機阻遏，血運澀滯，脾不運津血，日久漸積而成積塊，正如《景岳全書》所云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之……或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，……總由動血之時，余血未凈，而一有所逆則留滯，日積而漸以成癥矣。”若因脾虛不運，濕濁停聚中焦，壅遏肝木，則肝氣失于條達，氣機郁滯，血瘀內(nèi)停，為氣滯、水停、血瘀，停聚腹中而形成鼓脹證。

　　肝胃不和證  肝主疏泄，主升發(fā)，胃主受納腐熟水谷，主下降，肝升胃降，調(diào)節(jié)氣機的升降平衡。肝木的條達疏泄，有助于胃受納功能的正常進行，若肝失疏泄，郁而化火，橫逆犯胃，則胃失和降，胃氣上逆；若肝胃蘊熱，熱傷血絡(luò)，則有吐血、出血之虞，總由肝火犯胃，灼傷胃絡(luò)使然。“嘔血，每嘔一口全是血者，是此血出自肝，多帶青色，由火載血上，錯經(jīng)妄行，因怒而得，〈經(jīng)〉云：怒則氣逆，甚則吐血，法宜引血歸肝”(《國醫(yī)宗旨》)。因此，肝火盛，灼傷胃絡(luò)，易形成吐血、嘔血的病理轉(zhuǎn)歸。

　　鑒別要點

　　肝脾不調(diào)證  胸脅、乳房、少腹脹悶竄痛，善太息，情志抑郁或易怒，遇怒則諸證加重，腹脹，便溏不爽，瀉必腹痛，瀉后痛減，食欲不振，腸鳴矢氣，舌苔白，或苔膩，脈弦。以脅肋脹痛的肝郁證和腹脹、腹瀉、納呆的脾虛證共見為臨床特征。

　　肝胃不和證   胸脅、乳房、少腹脹痛，胃脘攻撐作痛，急躁易怒，泛吐酸水，嘈雜納呆，呃逆噯氣，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦略數(shù)。以脘脅脹痛，嘈雜泛酸，易怒，舌紅苔黃為臨床特征。

　　鑒別分析

　　肝脾不調(diào)證  肝脈布脅肋，上貫膈，循少腹，故肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不利，則胸脅、乳房、少腹脹悶作痛；《醫(yī)學入門·丹臺玉案》論述肝郁脅痛的病因病機時，認為“肝藏于內(nèi)，外應(yīng)乎脅，脅之所在，肝之所在也。所藏者血，所屬者怒氣。……或有外觸惱怒，欲振而不得伸，郁結(jié)不行，藏于肝部，則雖無瘀血而亦痛矣。”關(guān)于氣結(jié)腹痛，《癥因脈治》認為：“氣結(jié)腹痛之癥，胸腹脹滿，痛應(yīng)心背，矢氣則痛減，氣閉則痛甚，服破氣之藥稍減，服補氣之藥則愈痛，此氣結(jié)腹痛之癥也。”嘆息則肝郁得解，脹悶得舒，故善嘆息；肝郁不得條達，故情志抑郁；失其柔順之性則易怒，此即《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所謂的“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”怒則氣郁更甚，故諸癥加重；肝郁乘脾，脾虛不運，清濁不分，升降失職，氣機阻滯，食濁、濕邪內(nèi)困，則腹脹，腹痛即瀉，便溏不爽，腸鳴矢氣，故張景岳認為：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食致傷脾胃，故但有所犯即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而言。”《證治要訣》則認為“氣瀉腸鳴，氣走胸膈，痞悶腹急而痛，瀉則腹下須臾又急，亦有腹急氣塞而不通者。此由中脘停滯，氣不流轉(zhuǎn)，水谷不分所致。”排便后氣滯得通，故瀉后痛減；脾虛及胃，胃納不佳，故食欲不振；苔白，無明顯熱象，苔膩為脾虛濕阻，脈弦主肝病。

　　肝胃不和證  惱怒傷肝，肝失疏泄，氣機郁滯，橫逆犯胃，胃氣失和，不通則痛，故胃脘部攻撐脹痛，此即《沈氏尊生書》所云的：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也”?！额愖C治裁》亦認為：“氣郁脘痛，必攻刺脹滿。”肝郁失于條達，故急躁易怒；肝胃郁熱，氣火內(nèi)盛，故泛吐酸水、嘈雜；肝氣犯胃，胃失和降，受納不及，故納呆；正如《石室秘錄》所云：“人病胃氣痛，或脾氣不好，不能飲食，或能飲食而不能化，非痛非滿，上吐下瀉者，此乃肝經(jīng)來克土也。平其肝木，則脾胃之土得養(yǎng)，而前癥俱愈矣。”若胃失和降，胃氣上逆，則噯氣；胃氣上逆動膈，則呃逆，《馮氏錦囊秘錄》認為：“噯氣者，多因胃虛，壅塞氣不升降，過極則展舒而濁氣上出胃也……有因胃中滯氣不舒，而無酸臭者，治宜行氣調(diào)胃和中。”舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦略數(shù)，均為肝胃郁熱之征。

　　肝脾不調(diào)證與肝胃不和證，就其臨床癥狀而言，均具有胸脅、乳房、少腹脹痛，易怒，食欲不振，脈弦的共同癥狀，緣由肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不利，升泄太過，陽氣升騰。肝脾不調(diào)證，還伴有脾失健運，氣滯濕阻的臨床表現(xiàn)：腹脹，便溏不爽，瀉必腹痛，瀉后痛減，腸鳴矢氣。肝胃不和證，還兼有胃失和降，胃氣失和的胃脘攻撐作痛和胃氣上逆的呃逆噯氣及肝胃郁熱的急躁，泛吐酸水，嘈雜，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦略數(shù)，其中，胃脘痛，呃逆噯氣和肝胃郁熱的癥狀為肝脾不調(diào)證所不具，亦屬有別于肝脾不調(diào)證的臨床表現(xiàn)，而肝脾不調(diào)證，臨床無明顯的熱象和胃脘痛癥狀，僅以腹脹、腹痛的腹部癥狀為主。

　　肝脾不調(diào)證和肝胃不和證，就其病機病勢而言，二者均具備肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不利的病機特點，所不同的是，前者還有脾失健運，后者還有胃失和降和氣郁化火證，具體而言，肝脾不調(diào)證是：肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木失條達，脾失健運，水谷不化，氣滯濕阻，清濁不分，升降失職，納運失司。肝胃不和證是：肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，氣逆于上，氣郁化火，肝胃蘊熱，肝胃氣滯，受納失司。二者病位均在肝，前者在肝和脾，后者在肝和胃，均屬氣滯證，前者因肝郁而致脾虛，乃肝實脾虛，正如吳鶴皋說：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”肝胃不和證，為肝胃氣滯郁熱證。肝脾不調(diào)證，?？梢驓鉁⑺?、血瘀而形成肝脾血瘀、土敗木賊的鼓脹、積癥。肝胃不和證，?？梢驓庥艋穑苽附j(luò)而致吐血、嘔血的病理轉(zhuǎn)歸。

　　肝脾不調(diào)證和肝胃不和證，就其病因病史而言，二者具備情志不遂，肝氣易郁的共同病因，前者常可有飲食勞倦傷脾的病史，后者可有氣郁化熱的病程病史。

　　肝脾不調(diào)證，臨床治療宜疏肝理氣，健脾和胃，方用痛瀉要方(《景岳全書》)，“氣郁者，疏肝健脾為主，理其氣而痛自止也”(《醫(yī)統(tǒng)正脈全書·活人書》)；肝胃不和證，治療宜清熱理氣，瀉肝和胃，方用化肝煎(《景岳全書》)合左金丸(《丹溪心法》)，《類證治裁》認為：“……因肝乘胃而脘痛者，氣沖脅脹，當辛酸制木，吳萸、白芍、青皮、木瓜、厚樸、延胡、金橘；……火郁致痛，發(fā)則連日，脈必弦數(shù)，當苦辛泄熱，姜汁炒黃連、山梔，瀉火為君，香附、川芎、陳皮、枳殼，開郁為臣，反佐炮姜從治為使。”

　　編后  《證候鑒別診斷》欄目自2012年7月11日開欄以來，從五臟六腑常見證候以及臟腑相兼證候的病因、病機、病勢、癥狀等方面，鑒別分析了不同證候之間的內(nèi)在聯(lián)系與區(qū)別，尤其重視相似或相關(guān)聯(lián)證候之間的病理演變趨勢，為臨床醫(yī)師動態(tài)地觀察疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的過程，并科學、準確地預(yù)測其“未病”，掌握治療上的主動權(quán)提供了方便，受到讀者的廣泛好評。在此系列文收尾之際，衷心感謝廣大讀者對本欄目的大力支持，同時也歡迎讀者提出寶貴意見和建議。